はじめに
この記事では、脊髄空洞症と診断されて、手術を勧められた方のために、脊髄空洞症の手術はどういうものかをできるだけわかりやすく説明してみました。
脊髄空洞症の原因には、大きく分けて、キアリ奇形に伴うものと、癒着性くも膜炎に伴うものがあります。詳しくは、この記事を参照してください。本記事では、より頻度の高い、キアリ奇形に伴う空洞症の手術について説明します。癒着性くも膜炎に伴う空洞症の手術いついては、また別の記事で説明します。また、乳幼児のキアリ奇形２型に伴う空洞症も、病態が異なりますので、この記事では扱いません。
どんな時に手術を受けるべきか？
これは、いちがいには言えませんが、はっきりした症状があって、キアリ奇形と脊髄空洞症がMRIで認められているのであれば、基本的になるべく早く手術を受けられることをお勧めします。なぜなら、手術が遅れた場合に後遺症が残る可能性があるからです。
脊髄空洞症の症状には、手の痛みやしびれ、筋力低下、歩行障害などの様々な症状があります。この内、後遺症の問題があるのは、手や腕の痛みです。脊髄空洞症の手術をが成功して、空洞が縮んでも、腕の痛みだけが後遺症として残る、ということが割とよくあります。ですので、そういう症状が進行する前に手術を受ける必要があります。もちろん、痛み以外の症状でも、症状が進行してから手術しても治りが悪いのは当然ですから、これも早めに手術を考えられたほうがいいでしょう。
ただし、これには例外があります。思春期の患者さんで、症状が軽い場合は経過を見ることが多いと思います。これは、骨格の発達につれて、空洞症の原因となる脊髄液の流通障害が改善され、空洞が自然に縮小するケースがあるからです。
また、先天性の小さく細い空洞が頸髄の下の方に、MRIでみつかることがしばしばあります。この場合、無症状なことがほとんどです。この場合は、一定の期間経過観察をして、空洞が拡大しないようであれば、手術をする必要はありません。
手術
キアリ奇形に伴う脊髄空洞症に対しては、大後頭孔減圧術という手術が行われます。これは、後頭骨を2cm四方程度はずして、その部位を広げ、脊髄液の流れをよくしてやる目的で行われます。
手術は、基本的に脳を触ることはなく、脳の周りにある硬膜という硬い膜をいじるだけなので、脳腫瘍や動脈瘤などの一般的な脳神経外科の手術に比べれば、安全な手術といえます。
皮膚切開
手術は全身麻酔で行います。患者さんをうつ伏せにして頭部を動かないようにピンで固定します。頭髪は、後頭部の一部だけを剃り、ぼんのくぼの少し上の部分の皮膚を5cm程度縦に切開します。
第一椎弓切除
次に、第１頚椎の椎弓を露出し、切除します。椎弓というのは、脊椎骨の後ろ側のアーチ状になっている部分のことで、脊柱管の天井をつくっている部分のことです。第１頚椎の椎弓は、切除してもほとんど悪影響はありません。
後頭下開頭
次に、後頭骨を、２X2 cmくらいの大きさではずします（後頭骨開頭）。このあたりから、手術方法は手術をする人によって少し変わってきます。私は、この開頭の際に、骨を削り取ってしまうのではなく、後で戻せるように骨片を温存する形で開頭を行います。ほとんどの人はおそらく、この際に、骨を削り取ってしまうだろうと思います。どちらにしても、手術成績が大きく異なることはないでしょう。
硬膜を開く
次に、硬膜をY字状に切開して開きます。この場合も、硬膜を完全に切開する方法と、半層だけ切開する方法のふた通りがあります。硬膜を完全に切開したほうが手術の効果が確実ですが、その分、手術後に脊髄液が漏れる、髄液漏の合併症のリスクが少し高くなります。硬膜を半層だけ切除する方法では、そのリスクはありませんが、そのかわり、手術の効果が不十分になる可能性が増えます。私は、全例、硬膜を完全に切除していますが、硬膜の内側の、くも膜と呼ばれる薄い膜を温存するようにしています。そうすることで、確実な効果を得て、髄液漏のリスクもなくすことができます。
筋膜などでパッチをあてる
小脳扁桃周辺を観察し、癒着などがないようであれば、硬膜を開いた窓を、周辺から採取した筋膜などで蓋をし、周りを縫い付けてパッチをあてるようにします。この手術の目的は、小脳の後ろ側のスペースを広げて、脊髄液の流通をよくすることです。これまで行ったように、骨をはずし、硬膜を切り開き、その切り開いたスペースにパッチをあてて蓋をすることで、この目的が達せられます。
実際にパッチを当てる材料は、筋膜だけではなく、骨膜や、人工のゴア・テックスなど、いろいろなものが使われます。上に述べた、硬膜を半層だけ切開する方法では、硬膜は完全に切断されずに内側の部分が残りますので、この、パッチを当てるという作業は必要なく、その分手術時間が短縮できます。
パッチを当てたあと、超音波のエコーを使って、小脳扁桃の動きを観察し、実際に、脊髄液の流通するスペースが広がって流通が良好なのを確認することができます。
骨片を戻して固定する
この操作は、私独自の工夫で、これをする先生はほとんどいないかもしれません。前述したように、ほとんどの医師は、後頭骨を削り取ってしまいますが、私は、後頭骨を削らずに、骨片として採取します。そして、硬膜にパッチを当てたあとに、この骨片をもとの位置に戻して固定します。骨片として採取するのは手間と時間がかかるのですが、私は、次に述べる理由で、必ず行っています。
手術後しばらくして、硬膜の表面に瘢痕組織が形成されることがあります。皮膚の傷あとにできる瘢痕と同じものですね。これが、せっかく広げた硬膜を、また内側に押しつぶしてしまう場合があり、再発の原因になります。これを防ぐために、私は、骨片をもとの位置に戻し、硬膜をこの骨片に縫い付けて、すきまができないように固定します。こうすることで、瘢痕組織ができるスペースをつぶしてしまうので、硬膜は、術後も、広がった状態を保つことができます。
筋肉・皮膚を閉じる
最後に、筋肉と皮膚を縫合して、手術を終了します。
合併症の可能性
この手術は比較的安全な手術といえますが、どんな手術でも、１００％安全な手術というものはありません。手術後に、低い確率ではありますが、いろいろな合併症が起こる可能性があります。
脳損傷
理屈の上では、脳や脊髄が損傷されるリスクがありますが、上に述べたように、脳をいじるような手術ではありませんので、実際問題、このリスクは極小と考えてもいいでしょう。
髄液漏
バッチの縫い目から脊髄液が傷口に漏れてくることです。この状態が起きると、傷口がいつまでたってもくっつかず、ばい菌が入り込んで感染を起こします。
治す方法としては、まず、腰椎ドレナージという方法があります。脊髄液は、腰までつながっていますので、腰に細い針を刺してカテーテルを挿入し、脊髄液を持続的に外に抜いていきます。こうすると、脊髄液の圧が下がり、傷口に漏れてこなくなるので、この状態を1-２日キープすると、髄液の漏れる穴が自然にふさがってくれます。
これでも治らない場合は、再手術で穴をふさぐ必要がありますが、そのようなケースはまれでしょう。
感染
どんな手術でも、細菌が感染するリスクが、わずかにあります。ほとんどの場合は抗生剤で治療可能性ですので、それぼど心配する必要はありません。
出血
手術中の出血は、通常少量で済みますので、輸血が必要になることはありません。
手術後に硬膜の外側に出血が起きて、血のかたまりができることが、まれにあります。血のかたまりが、奥で小脳を圧迫するような場合は、緊急手術で、血のかたまりを取り除く必要があります。
その他の合併症
以上が、起こりうる主な合併症ですが、手術ですので、上に挙げた以外にも、予期せぬ合併症が起きることはあります。しかし、必要以上に心配される必要はないでしょう。
成功率
手術は非常に有効で、私の場合、95%以上のケースで、術後空洞が縮小します。手術前の症状も多くが改善します。
ただ、痛みの症状だけは、注意が必要です。手術前の症状で、上肢の痛みがある場合、手術が成功して空洞が縮小しても、痛みの症状だけが残存する、という場合が、しばしばあります。この原因は、はっきりとはわかりませんが、この場合、残念ながら、手術が成功したにも関わらず、痛みが後遺症として残った、ということになります。
まとめ
- 脊髄空洞症の手術は、症状があるのであれば、多くの場合は、早めに手術を受けたほうがいいでしょう
- 手術は脳神経外科が専門で、脳の中をいじるわけではないので、比較的安全に行うことができます。
- キアリ奇形に伴う空洞症の場合、経験のある脳神経外科医であれば、手術の成功率は高いといえます。
- 経験豊富な脳神経外科医を探して、手術を受けられることをお勧めします。
突然のご連絡失礼致します。
困っている事があり質問させて頂きたく投稿させて頂きました。
母が頚椎空洞症と診断されました。原因は小脳が下におちてきておこったキアリ奇形で
1ヶ月程前からめまいがおき、真っ直ぐ歩けない時があるようで左手や左肩も違和感があるとの事でMRIの結果、先日診断が下ったとの事です。
手術(小脳の隣りの骨？をけずるとの事でした)を今月末にやる予定なのですが、主治医からはめまいの症状は手術しても改善しないが、これ以上悪化させない為の手術と伝えられているとの事でした。うまいこと付き合っていくしかないのでとの事でした。
ネットなど検索していると手術をすると痛みの部分はそのまま残る可能性が高いが、空洞症が縮めばそれ以外は改善される事が多いと書いてある事が多かったので、めまいも改善する事はないのでしょうか？
コメントをありがとうございました。
おっしゃるとおり、痛みの症状は、手術後もまれに残ることがあるのですが、私の経験では、めまいの症状はほとんどの場合に改善するのではないかと思います。ただ、実際に診察させていただいたわけではありませんし、自分が手術するわけではないので、確実なことは申し上げかねます。
コメント失礼致します。2021年の1月と8月2回に分けて脊髄空洞症の手術をしました。術後、頭痛などの後遺症はある程度よくなりましたが、週に何回かくる首，肩の激痛、腕足に感じる痺れや違和感に耐えられません。MRIでは空洞はほぼない状態だと言われましたが、今後痛み、痺れがよくなることはあるんでしょうか。
また、バレーの授業でサーバが左の鎖骨下あたりに直撃し、痺れが悪化してしまったのですが、それだけで再発するとかはあるのでしょうか
一般的には、空洞症の手術の後で、空洞が縮小したにも関わらず、痛みの症状だけが後遺症として残ることは、残念ながら、しばしば経験することです。個別のケースの予後などについては、診察なしにお答えすることはできませんので、ご了承ください。
コメント失礼します。
1年程前から顔面痙攣があり、先月MRI検査の結果、キアリ奇形と脊髄空洞症と判断され、手術を行いました。
術後5日程して、顔面痙攣は治まりましたが、左後頭部辺り(首からつむじ辺り)の皮膚感覚がおかしく髪を軽く触るだけでも痛みます。
主治医曰く、手術する際の固定器具で神経を扱ってしまった可能性があるとのことでした。
神経に効く薬を処方していただいたのですが、薬をやめると痛みがまた出ると言われました。
この症状は治すことができるのでしょうか？
コメントをありがとうございました。
何らかの原因で、手術の際に、後頭部の皮膚に行く神経が傷んだ可能性があるように思います。回復には時間がかかるかもしれませんが、重大な問題ではないと思いますので、気長に回復を待たれるのがよいのではないでしょうか。
はじめまして。14歳の息子がキアリ奇形による側弯症が発見され、今年の3月半ばに大後頭孔減圧術を受けました。
しかし、切開する硬膜に静脈洞が発達しており、出血を避けるため予定していた硬膜の切除は行わず、２層に分かれた硬膜の外層のみを切除するに留まったとのことで、予定していた手術はできませんでした。
術後1ヶ月後にMRIにて空洞症の評価をしましたが、改善はしておらず、今後はシャント手術を行う方針のようです。
今後、空洞症が改善していく可能性はないでしょうか。また、再度大後頭孔減圧術を受けることも難しいのでしょうか。
申し訳ありませんが、実際に診察をして画像を見ておりませんので、詳しいお答えをすることが困難です。いろいろなケースが考えられ、それによってお答えも180度変わってきますので、なんとかアドバイスをしたいところですが、難しいことをご理解ください。
お聞きしたいことがあります。私は今高校生です。2ヶ月ほど前にキアリ奇形による脊髄空洞症と診断されました。主治医からは経過を見ると言われています。この病気の他に私は3ヶ月ほど前に再生不良性貧血と診断されました。治療は一か月ほど前に終わり今は効果が出るか待っている状態です。今、好中球などいろいろ少なく感染症にも弱く貧血で傷も治りにくいです。そのような状態で最近少し手の痺れがある気がしています。もし手術が必要になれば私のような患者でも手術はできるのでしょうか。
好中球が少ない状態で手術をするのは、一般的には感染のリスクが増すので避けるべきだと思いますが、必要であれば、薬を使って好中球を増やすこともできるかもしれません。今のところ、症状が軽くて、主治医の先生からも様子を見ると言われているのでしたら、必要以上に心配されずに、経過をみられるのがよいのではと思います。
コメント失礼します。私は昨年の9月に脊髄空洞症の手術を受けました｡術前は右半身の痺れ、傷み等の症状が有りMRIの結果脊髄空洞症の病名と言われ初めて聞く病名で戸惑いました｡私の場合キアリ奇形では有りませんでした｡
術後も右半身の痛み、痺れ等が残り苦悩してます。Drも術後の後遺症で仕方ないと言われました｡現在痺れ等の症状を押さえる薬を飲んでます。やはり病状と付き合って行くしか無いのでしょうか？
投薬と同時にリハビリを受けている状態です｡
コメントをありがとうございました。
申し訳ありませんが、いただいた内容だけでは、なんともお答えのしようがありません。実際に診察させていただいて、画像を拝見する必要があります。
ご質問がありコメント失礼致します
患者は16歳の息子です
幼少期から空手 小学高学年からレスリング 中学時代はレスリングと柔道 高校はスポーツ推薦で進学しました
今回のご相談は術後アスリート復帰は厳しいのでしょうか？と言うことです
詳細は以下です
以前から肩の内部にやけどのような痛みが出ることがあり検査をした結果 キアリ奇形1型脊椎空洞症と診断されました
経過観察定期的にMR検査も行い空洞に関してサイズが初回とほぼ変わらないと言われています
ただ握力が左右とも現在は約13前後 担当医からは50近くあってもおかしくない
実際1年ほど前は確かに50〜60あったようです
今回症例的に重症
(小脳の落ち込みが2番目の骨まである 前方の骨が内側に強い湾曲状態)
で前後2番目までの骨を削る必要があり 小脳も多少小さく処置するとのことです通常より更に骨を削る為アスリート(格闘技や接触する競技)は厳しいと言われました
今現在まで私達親子の希望でアスリートとして続けてきたものの医師としては今までに影響がなかったことの方が珍しいと言われました 手術予定は11月です
復帰できる可能性はほんとうに何かないのでしょうか？ 先生の見解をお聞かせいただけないでしょうか？
個別の症例に、具体的にコメント差し上げることは困難ですが、まずは、手術を受けられて、現在の症状を回復させることが優先されると思います。その上で、競技に復帰できるかどうかを考えられてはいかがでしょうか？競技も大事かもしれませんが、まずは、健康を回復することが重要だと思います。手術が成功すれば、最終的に競技に復帰することも全く不可能というわけではないかと思います。
１２歳の娘がキアリ奇形からの脊髄空洞症と診断され、ssシャントの手術をする予定です。
手術は先生の都合で1ヶ月後ですが、それまでまって大丈夫なのでしょうか。日がたつにつれどんどん神経が傷ついているということだと認識しています。
一週間前はなんともなかったのに、一週間で右半身がすべて痺れ、息苦しさ目眩などの症状も日に日に強くなっています。
申し訳ありませんが、診察と画像無しに、そのようなご質問にお答えすることは不可能です。
はじめまして。
質問させてください。
現在8歳の男の子です。
小さい頃から、頭痛持ちでしたがすぐにおさまっていました。
しかし、今年の5月から痛みがひどくなり、痛くない時がない状態が続き、脳神経外科を受信しMRIを撮ったところ、キアリ奇形がわかりました。
小脳の落ちこみは現在12.5mmとのことでした。
今のところ空洞症はみられず、痺れやめまいなどはないのですが、とにかく頭が痛く、日常生活が送れない状態がつづいています。
しかし、キアリ奇形による頭痛の場合は、くしゃみや咳などで、「ドクン」と痛みが増すのが特徴ということなのですが、息子の場合は特何かをしたら痛いとか全くなく、常に痛いという事で、痛みはキアリによるものではないと思うとの見解でした。
偏頭痛や、緊張型頭痛、慢性の頭痛などに効くと言われる薬は一通り試したのですが、どれも全く効かず、学校へも行かれない日々を過ごしています。
痛みが一般的なキアリ奇形の特徴とは違うから、キアリ原因ではない言われ、痛みの原因がわからず困っています。
先生の見解をおききいただければと思います。
よろしくお願い致します。
頭痛の程度が非常に強く、日常生活を大きく障害しているのであれば、手術が検討されても良いかと思います。症状というものは、そんなに杓子定規に教科書通りにあらわれるものではないと思いますので。症状が強いことを、もう一度、主治医の先生に訴えて、相談してみられてはどうでしょうか？それでもだめなら、専門家のセカンド・オピニオン的な診察をうけてみられてはいかがでしょうか？
お忙しい中、大変丁寧なお返事ありがとうございます。
先生を前にすると、緊張してしまいなかなかうまく聞くことができませんが、次回診察の時にしっかり聞いてみようと思います。セカンドオピニオンも検討してみたいと思います。
大変すみませんがもう1点質問させてください。
現在の脳の落ち込み具合は12.5mmだそうですが、程度としてはある方でしょうか？そして、脊髄空洞症になる可能性としてはどのぐらいあるのでしょうか？
よろしくお願いいたします。
申し訳ありませんが、明確なお答えはできかねます。
わかりました。
回答いただき、ありがとうございました。